Title: KU_USC_15_4 wniosek nr 3
Author: Iwona Olszańska
Last saved by: admin
Keywords: Karta Usługi

Formularz F.3.KU-USC-15, edycja 4

Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………..
Adres zamieszkania
…............................................................... 
Pesel
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie

Zwracam się z wnioskiem o zmianę:

Imienia/imion* ……………………………na imię/imiona …………………………………
Nazwiska aktualnie noszonego* ……………………. na nazwisko .……….……………

Nazwiska rodowego* ….……………………na nazwisko…………………………………

dla mojej córki  /mojego syna*^2 ………………………………………………………………………………………………….
urodzonej /go dnia …………………………………… w …………………………………..
Pesel …………………………………………………………..………………………………

Jednocześnie informuję, że akt urodzenia dziecka został sporządzony przez Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w …………………….…..….… pod numerem ……………………………………………………….

UZASADNIENIE
.………………………………………………….………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…………………………..………………………………………………………………………… 
……………………………………….…………………………….…………………………………………………………………….………….………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..…………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….…………………………….………………………………………………….……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….…………………….………………………………………………………….………………………………………….……
…………………………………………………………………………………….…….………………………………..…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………….……….……………………………………………………………………….…………………………………….…………
…………………………………………………………………………………………………. 
……………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)
Zgoda drugiego rodzica:
Ja, niżej podpisany/a …………………………..………………….…………………………. wyrażam zgodę na zmianę:
1.	imienia/imion/nazwiska/nazwiska rodowego*^2 mojego syna/mojej córki*^2  …………………………….………………………………………………………………..na imię/imiona/nazwisko/nazwisko rodowe*^2  ……………………..………………………………………………………………………

…………………………………………
(czytelny podpis drugiego rodzica)

Zgoda dziecka (wymagana po ukończeniu przez dziecko 13 lat
Ja, niżej podpisany/a ……………………………………………………………………….. wyrażam zgodę na zmianę mojego imienia/imion/nazwiska/nazwiska rodowego*^2 na imię/imiona/nazwisko/nazwisko rodowe*^2 ……….…………………………………………

…………………………………………
(czytelny podpis dziecka)

* właściwe wypełnić
*^2 niewłaściwe skreślić

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a oświadczam, że nie złożyłem/am wcześniej w tej samej sprawie wniosku do innego kierownika urzędu stanu cywilnego oraz nie została wydana już decyzja odmowna.

………………………………………………………
(czytelny podpis wnioskodawcy)