Title: KU_USC_14_5 wniosek
Author: Iwona Olszańska
Last saved by: admin
Keywords: Karta Usługi

Formularz F.1.KU-USC-14, edycja 5

Łańcut, dnia …………………………………
................................................................... 
Imię i nazwisko wnioskodawcy
………………………………………………..
Adres zamieszkania
…............................................................... 
Pesel
Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego
w Łańcucie
	
Proszę o wydanie łącznie ……... egzemplarza(y) odpisu skróconego, zupełnego, skróconego na druku wielojęzycznym aktu /wypełnić odpowiednią pozycję/:
1.	urodzenia ………………………………………………………………….…………….
…………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko rodowe, miejsce i data urodzenia)

2.	małżeństwa ……………………………………………………………….…………….
…………………………………………………………………………………………….
(imiona, nazwiska noszone w chwili zawarcia małżeństwa, miejsce i data ślubu)

3.	zgonu ……………………………………………………………………….…………….
…………………………………………………………………………………………….
(imię i nazwisko, miejsce i data zgonu)

Dokument potrzebny jest do celów: spadkowych, majątkowych, ubezpieczenia dodatkowego (PZU, WARTA itp.), zasiłku pogrzebowego, ubezpieczenia zdrowotnego, ubezpieczenia społecznego, zatrudnienia, alimentacyjnych, świadczeń socjalnych, szkolnictwa, nadania obywatelstwa, rozliczenia podatkowego, meldunkowych za granicą, rozwodowych, prywatnych*  
Inne cele: ………………………………………………………………..………………..
Odpis dotyczy: mojej osoby, ojca, matki, brata, siostry, męża, żony, syna, córki, dziadka, babci, wnuka, wnuczki, innej osoby – pełnomocnictwo, interes prawny* 
(wykazanie interesu prawnego oznacza ustalenie przepisu prawa powszechnie obowiązującego, przyznającego wnioskodawcy konkretną korzyść oraz udokumentowanie stanu faktycznego, który stanowi podstawę do jego zastosowania. Interes prawny musi być interesem „własnym”, „osobistym”, „indywidualnym” danego podmiotu i mieć charakter „realny”, to jest istnieć aktualnie, a nie hipotetycznie i pozostawać w bezpośrednim związku z uzasadnieniem złożonego wniosku).

* właściwe podkreślić
……………………………………………………….
podpis wnioskodawcy

POTWIERDZAM ODBIÓR
Data ……………………….…………
Podpis ………………………………

WYDANO/WYDRUK dn ……………………………